Het zorgstelsel in Nederland is complex, met name in het sociale domein. Er is een driehoek tussen verzekeraars, gemeentes en zorgverleners om uiteindelijk patienten te kunnen bedienen. Deze driehoek is er omdat de zorgverzekeraars uiteindelijk de zorg moeten vergoeden van de zorgverleners, gemeentes de zorgverleners moeten goedkeuren en contracteren en de zorgverleners de behandelkosten van de patiënten declareren bij zorgverzekeraars. Deze verhoudingen staan altijd onder spanning en zijn daardoor ook gevoelig voor fraude.

Het lijkt als patient redelijk eenvoudig hoe je aan zorg kan komen. Dit is zodanig geregeld dat het financiele plaatje grotendeels uit beeld blijft voor de patient. Dit met name voor de behandelingen welke toch vergoed worden door de zorgverzekeraar. Het proces hierachter is helaas wel een stuk complexer en dus ook fraude gevoelig. Met name het contracteren van de zorg en de daadwerkelijk geleverde zorg is lastig te controleren en door de grote hoeveelheid aan declaraties slipt er makkelijk wat doorheen. Daardoor is het cruciaal bij de contractering van de zorg om hier scherp te zijn op fraude en misbruik.

Om de samenwerking te bevorderen en gezamelijk op te treden tegen fraude in de zorg is er het IKZ opgericht. Het doel van het IKZ is om de zorgfraude effectiever op te sporen en waar mogelijk te voorkomen. Dit doen ze door signalen samen te brengen en trends / fenomenen in kaart te brengen. Het IKZ helpt de zorgmarkt in Nederland een stuk eerlijker te maken.

Onderzoeksjournalisten van Follow the Money hebben een dossier rondom zorgcowboys. In dit dossier worden een groot aantal voorbeelden genoemd waarin bekende zorginstellingen telkens weer manieren vinden om te frauderen en zo miljoenen te verdienen. Ook hebben zij naast de voorbeelden de markt geanalyseerd en richting proberen te geven aan mogelijk frauduleuze zorgverleners.

Er gaat jaarlijks rond de 100 miljard om in de zorg (inclusief kinderopvang). Uiteraard is een aantal miljoenen aan fraude dan snel “maar” minder dan 1 procent hiervan. We moeten opletten dat patienten hierbij niet benadeeld worden en geen zorg kunnen ontvangen waar zij recht op hebben. Dit is een les die we kunnen trekken uit de toeslagen affaire Dit ontslaat de maatschappij niet om fraude zoveel mogelijk te voorkomen, zeker in een domein waar zoveel geld in omgaat. Hierdoor kunnen de kosten voor het meerendeel toch binnen de perken blijven en betaald de goede niet voor de slechte.

Vanuit Aumodo hebben wij tooling ontwikkeld om gemeentes te helpen met het contracteren van zorgaanbieders. Deze tool stelt de onderzoeker in staat om snel een overzicht te krijgen van de te contracteren partij. Hierbij kan hij/zij bepalen welke aanvullende vragen gesteld moeten worden om te bepalen of er overgegaan moet worden tot contracteren of bijvoorbeeld een fraude onderzoek. Bij interesse kan er contact gezocht worden om specifieke gevallen samen verder te onderzoeken en uiteraard te Automatiseren.